2023年4月11日，由北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)舉辦的《腎病月月壇（第12期）——新冠相關(guān)多系統(tǒng)損害MDT論壇》于線上成功舉辦。本次論壇由北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)主任委員、解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心謝院生教授擔(dān)任大會(huì)主席，歐蒙醫(yī)學(xué)診斷CEO，一味書(shū)院執(zhí)行院長(zhǎng)、發(fā)起人李川先生作為致辭嘉賓，北京醫(yī)院毛永輝教授、解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心程慶礫教授作為講課嘉賓，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院陳崴教授、北京協(xié)和醫(yī)院關(guān)鴻志教授、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院韓飛教授、北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院蘭學(xué)立教授、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院閆惠平教授以及上海長(zhǎng)征醫(yī)院仲人前教授作為本次大會(huì)的討論嘉賓。
謝院生教授致辭
謝教授代表北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)對(duì)各位專家、各位同仁及各位朋友出席本期“腎病月月壇”表示熱烈的歡迎，感謝大家在腎病月月壇一周年之際參加本次學(xué)術(shù)交流活動(dòng)。本次論壇有兩個(gè)特點(diǎn)，一是由線上改為線下與線上相結(jié)合；二是本期論壇的主題為多學(xué)科的新冠感染，這一學(xué)術(shù)交流活動(dòng)得到了一味書(shū)院的大力支持，邀請(qǐng)了腎臟病、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸、免疫肝病和檢驗(yàn)方面的專家，共同探討新冠感染的學(xué)術(shù)前沿。
李川先生致辭
歐蒙醫(yī)學(xué)診斷CEO、一味書(shū)院執(zhí)行院長(zhǎng)、發(fā)起人李川先生對(duì)各位專家的蒞臨表達(dá)了誠(chéng)摯的歡迎與感謝。他在致辭中表示，這次論壇是一次多學(xué)科交叉融合、跨專業(yè)協(xié)同創(chuàng)新的探討，是在醫(yī)學(xué)新征途中的一次積極探索與跨界碰撞，非常榮幸一味書(shū)院可以作為“腎病月月壇”的支持者與傳播者。也十分期待各位專家從各自擅長(zhǎng)的專業(yè)領(lǐng)域?qū)π鹿诙嘞到y(tǒng)損害提出前沿的學(xué)術(shù)見(jiàn)解、分享臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從中發(fā)掘更多值得深入研究的課題。
毛永輝教授發(fā)表演講
講題：新冠感染的診治
“規(guī)范診療助力CKD并發(fā)新冠感染患者更多獲益”
毛教授為論壇做了題為《新冠感染的診治》的精彩報(bào)告，重點(diǎn)闡述了新冠感染的診斷和治療的重要原則，這些診療原則有助于慢性腎臟病合并新冠感染患者更多獲益。新冠感染的診斷需依據(jù)流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等方面的綜合分析，其中新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性為確診的首要標(biāo)準(zhǔn)。新冠感染的臨床分型包括輕型、中型、重型和危重型。臨床需要重點(diǎn)關(guān)注重型和危重型高危人群。流行病學(xué)研究顯示，慢性腎臟病（CKD）患者屬于新冠感染的重型/危重型的高危人群，CKD5D患者（透析患者）新冠感染的發(fā)病率高于CKD非透析患者，CKD合并新冠感染死亡風(fēng)險(xiǎn)是非CKD患者的10-21倍。
CKD非透析患者合并新冠感染的治療原則主要包括5個(gè)方面：原則1，盡早識(shí)別重型、危重型早期預(yù)警指標(biāo)，需要關(guān)注CKD及并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展，根據(jù)CKD病因判斷病情進(jìn)展，包括血尿、蛋白尿、腎功能進(jìn)展等方面，從而給予病人相應(yīng)的治療；原則2，一般治療，主要包括支持治療、監(jiān)測(cè)生命體征、規(guī)范有效的氧療和抗生素治療等，抗生素治療中需要根據(jù)腎功能調(diào)整抗菌藥物的劑量；原則3，抗病毒治療中主要使用奈瑪特韋、阿茲夫定和莫若拉韋等，eGFR小于30mL/min的患者，不推薦使用奈瑪特韋治療，莫若拉韋可以安全使用；原則4，免疫治療可以使用糖皮質(zhì)激素和托珠單抗，重型和危重型患者可以聯(lián)合使用這兩類藥物；原則5，重視抗凝治療、營(yíng)養(yǎng)支持治療和CKD病因治療，抗凝治療中注意檢測(cè)抗Xa因子活性。臨床實(shí)踐中，遵循這些診療原則可以助力CKD并發(fā)新冠感染患者更多獲益。
程慶礫教授發(fā)表演講
講題：新冠相關(guān)性腎損害的診治
“新冠病毒介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)或者自身免疫反應(yīng)是引發(fā)腎臟損害的主要原因”
程慶礫教授從“新冠病毒感染引發(fā)的腎損傷、新冠病毒感染下腎臟病的管理及新冠病毒疫苗接種與腎臟病”三個(gè)維度結(jié)合自己在疫情期間的臨床診療經(jīng)歷展開(kāi)了深入分析和講解。程教授首先指出盡管腎臟上皮細(xì)胞及足細(xì)胞均有豐富的ACE2表達(dá)，但基于國(guó)內(nèi)外臨床研究及新冠病毒感染患者的尸檢報(bào)告等均提示新冠病毒直接引發(fā)腎損傷非常少見(jiàn)，而新冠病毒介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)或者自身免疫反應(yīng)是引發(fā)腎臟損害的主要原因。新冠病毒導(dǎo)致的急性腎損傷（AKI）主要集中于危重癥患者，尤其是在氣管插管后使用有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)對(duì)腎臟功能影響較大。此外，多種共病、治療藥物（如抗病毒藥、抗生素甚至羥氯喹等）以及醫(yī)療服務(wù)不足等也是發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素。在COVID-19流行期間腎炎患者的遠(yuǎn)程管理非常重要。使用免疫抑制劑治療的原則是個(gè)體化，若患者的腎炎病情重、治療需要?jiǎng)t可以謹(jǐn)慎使用，若患者病情輕，治療允許延后則可暫緩使用。程教授指出要特別重視新冠病毒感染后患者營(yíng)養(yǎng)不良的問(wèn)題，其原因主要涉及炎癥、代謝、心理因素等方面，目前相關(guān)指南推薦新冠病毒感染患者需要增加蛋白質(zhì)攝入可能與腎病患者的低蛋白飲食相矛盾，程教授強(qiáng)調(diào)此時(shí)治療應(yīng)以救急和救命為重，尤其對(duì)于老年人，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持十分重要。最后，程教授指出，新冠疫苗接種后可能會(huì)出現(xiàn)新發(fā)腎臟病或原有腎病復(fù)發(fā)加重的情況，但兩者之間尚缺乏因果關(guān)系的確鑿證據(jù)。結(jié)合文獻(xiàn)和自己團(tuán)隊(duì)的數(shù)據(jù)，證實(shí)新冠疫苗接種對(duì)絕大多數(shù)人群是安全的，其對(duì)腎病患者尤其是老年患者也具有很好的保護(hù)作用。
【專家觀點(diǎn)薈萃】
陳崴教授：
特別感謝毛永輝主任、程慶礫主任給我們做了這么好的準(zhǔn)備及精心備課，收獲很大，能夠感受到涵蓋的內(nèi)容非常豐富，既有理論機(jī)制，又有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的分享，特別是還有很多自己團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)分享，我覺(jué)得非常可貴，也值得我們后面好好的再去思考和回味。接下來(lái)陳巍教授分享了三個(gè)臨床病例來(lái)回應(yīng)前面兩位教授基于新冠相關(guān)的學(xué)術(shù)內(nèi)容和臨床關(guān)注的問(wèn)題。病例一：患者中年女性，新冠疫苗接種后第二天突發(fā)高燒、尿少、無(wú)尿，肌酐超過(guò)800umol/L，出現(xiàn)急性腎損傷，（后經(jīng)腎活檢證實(shí)為RPGN） 自身抗體全部呈陽(yáng)性，血小板低，予IVIG后血小板回升，后完善腎活檢，提示以IgA沉積為主，沒(méi)有太多免疫復(fù)合物沉積，有較多新月體，按照系統(tǒng)性紅斑狼瘡新月體腎炎予激素沖擊聯(lián)合大劑量丙球治療，病情在1個(gè)月內(nèi)迅速好轉(zhuǎn)，腎功能完全恢復(fù)，自身抗體全部轉(zhuǎn)陰，隨訪到3個(gè)月時(shí)激素已減到2片/日，目前是半片/隔日維持，患者一直呈持續(xù)完全緩解狀態(tài)，轉(zhuǎn)歸非常好。病例二：是今年年初新冠流行最嚴(yán)重時(shí)期，從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)的一位年輕女性患者，新冠后迅速出現(xiàn)血小板低、高血壓、急性腎衰竭，檢查發(fā)現(xiàn)外周血破碎紅細(xì)胞增多、乳酸脫氫酶增高、腎活檢提示典型的血栓性微血管病（TMA），ADAMTS13活性正常、補(bǔ)體相關(guān)檢查陰性、基因檢測(cè)無(wú)異常，排除其他因素，結(jié)合患者新冠后迅速出現(xiàn)的TMA，考慮其背后病因?yàn)榉堑湫腿苎蚨揪C合癥（a-HUS）。病例三：患者老年男性，有膜性腎病，服用KF506治療，感染新冠后服用了Paxlovid，監(jiān)測(cè)患者KF506血藥濃度高達(dá)30ug/L，并出現(xiàn)AKI，考慮到藥物間的相互作用，立即予靜脈苯妥英鈉解毒治療，應(yīng)用3天后監(jiān)測(cè)KF506血藥濃度從非常高的水平逐漸緩慢下降、AKI恢復(fù)。最后陳巍教授指出，在新冠過(guò)程中腎臟疾病及腎臟病患者有很多特殊的點(diǎn)，我們有這些經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，如果再次面臨新冠疫情時(shí)將會(huì)更加有底氣，也更加有豐富的經(jīng)驗(yàn)。
關(guān)鴻志教授：
前面兩位腎臟科教授的講課也給我很大啟發(fā)，特別提到新冠相關(guān)的腎臟損害主要是間接性的，并不是由新冠病毒直接侵襲腎臟，而可能是一個(gè)炎癥的或者是自身免疫的，其實(shí)這個(gè)結(jié)果和我們?cè)谛鹿诓《靖腥鞠嚓P(guān)的腦病中的發(fā)現(xiàn)是一致的，不管是來(lái)自于歐美新冠尸檢結(jié)果及中國(guó)武漢重癥肺炎的尸檢資料，均發(fā)現(xiàn)比較嚴(yán)重的腦病，但是腦組織中炎細(xì)胞浸潤(rùn)比較少，更嚴(yán)重的是患者血腦屏障的破壞，就是血管內(nèi)皮、內(nèi)皮下的基底膜以及基底膜周?chē)切渭?xì)胞的凸起。在神經(jīng)系統(tǒng)中導(dǎo)致血腦屏障破壞的主要機(jī)制一般認(rèn)為是細(xì)胞因子風(fēng)暴，特別IL-6的作用，IL-6升高與急性壞死性腦病相關(guān)。新冠病毒主要侵襲呼吸道上皮及血管上皮，它對(duì)神經(jīng)元是沒(méi)有侵襲性的，我們也知道呼吸道病毒不會(huì)引起病毒性腦炎，但新冠感染確實(shí)引起了炎性腦病，這就涉及到病毒感染，特別像呼吸道病毒感染，它通過(guò)怎么樣的機(jī)制導(dǎo)致了系統(tǒng)性炎癥，出現(xiàn)一些遠(yuǎn)隔部位炎癥反應(yīng)或者病變。實(shí)際上新冠病毒感染或甲流感染都可以導(dǎo)致這種全身性炎癥因子反應(yīng)，這是機(jī)體非特異性的或與生俱來(lái)的對(duì)所有外來(lái)物，以細(xì)胞因子或多種細(xì)胞因子風(fēng)暴為網(wǎng)絡(luò)攻擊的方式，最終導(dǎo)致機(jī)體各種器官的炎癥損害。關(guān)教授指出，在新冠感染2周后啟動(dòng)的獲得性免疫反應(yīng)，通常是針對(duì)新冠抗體產(chǎn)生的，也可能產(chǎn)生針對(duì)自身組織的自身抗體。在新冠病毒恢復(fù)期，又可能出現(xiàn)一些自身免疫病，這個(gè)階段可以查到一些關(guān)鍵診斷標(biāo)記物，包括一些自身抗體。而針對(duì)這兩部分不同的免疫反應(yīng)及不同的疾病單元在診斷上可能要采取不同的策略，第一組起病急劇、快速進(jìn)展，通常在新冠感染后的1~3天發(fā)病，隨后有IL-6升高，無(wú)相關(guān)自身抗體發(fā)現(xiàn)，另一組是在新冠病毒感染的恢復(fù)期，通常2-3周后出現(xiàn)以抗神經(jīng)元抗體為主的自身免疫病，兩組在治療策略上有所不同，第一段要立即啟動(dòng)激素、托珠單抗的治療。第二段，是以獲得性自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)的這些自身免疫病，針對(duì)體液免疫治療則效果更好，如丙球、血漿置換，也包括激素等基礎(chǔ)藥物。關(guān)教授最后總結(jié)道，通過(guò)對(duì)新冠相關(guān)腎臟病的討論，實(shí)際上對(duì)神經(jīng)科特別是神經(jīng)炎性和免疫病在新冠感染中出現(xiàn)的一些疑問(wèn)和思考，也給了我一個(gè)很好的啟示。
韓飛教授：
非常高興能參加腎病月月壇，我也學(xué)到了非常多的知識(shí)，基于前面兩位講者以及陳巍教授的發(fā)言，圍繞著腎病這個(gè)話題講解得非常深刻、充分。我就從腎移植的角度講一下我們中心的一些體會(huì)，我們中心是一個(gè)內(nèi)外科結(jié)合的中心，去年也做了500多例的腎移植。在前幾年，一直保持著圍手術(shù)期零死亡的概率，去年這一波措不及防的新冠疫情把我們保持多年的零死亡記錄打破了。韓教授指出，在新冠疫情期間遇到了很多問(wèn)題，第一個(gè)是血栓的問(wèn)題，在浙江省新冠疫情流行之前的一個(gè)月內(nèi)，韓教授團(tuán)隊(duì)做了六例DCD的腎臟移植，其中有三例發(fā)生了移植腎的動(dòng)脈或者靜脈的血栓形成，這種血栓事件在以往的發(fā)生率是非常之少的，由于發(fā)生在新冠感染之后，考慮可能與新冠引起的炎癥、高凝狀態(tài)及新冠直接的內(nèi)皮損傷有較強(qiáng)的相關(guān)性。故在后面的治療中，尤其對(duì)于重癥患者，都采取了積極的抗凝治療，減少了后續(xù)血栓事件的發(fā)生。韓教授深刻體會(huì)到腎移植后的患者有一些特殊之處，給治療帶來(lái)很大難度與挑戰(zhàn)，首先是早期癥狀往往不典型、較隱匿，患者早期發(fā)熱、全身炎癥表現(xiàn)通常較一般患者較輕，可能與長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑，免疫力相對(duì)較弱有關(guān)，患者就診時(shí)往往已經(jīng)出現(xiàn)了呼吸困難及肺部明顯滲出。此時(shí)，對(duì)絕大多數(shù)患者采取了停用CNI類及MMF同時(shí)加大激素劑量，早期足量激素對(duì)后續(xù)炎癥控制非常重要。第二個(gè)問(wèn)題是要關(guān)注藥物間的相互作用，Paxlovid對(duì)CNI類血藥濃度的影響非常顯著，且會(huì)持續(xù)作用很久。第三個(gè)問(wèn)題是新冠后期合并感染發(fā)生率非常高，尤其南方地區(qū)秋冬季節(jié)、陰雨連綿，真菌感染發(fā)生率高，實(shí)際上很多患者死于后期的繼發(fā)感染，尤其是曲霉菌、毛霉菌感染，這是一個(gè)需要關(guān)注的重要問(wèn)題。此外韓教授還分享了在某些特殊階段、某些細(xì)節(jié)方面的處理經(jīng)驗(yàn)，如抗凝的問(wèn)題、大劑量激素炎癥不能控制時(shí)聯(lián)合托珠單抗的治療策略、后續(xù)感染的預(yù)防等。韓教授最后總結(jié)，腎移植病人比常規(guī)腎臟病人病情更重，與患者基礎(chǔ)免疫狀態(tài)有很大關(guān)系，也留給我們很多經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。
蘭學(xué)立教授：
在基礎(chǔ)疾病患者新冠感染的診療方面，蘭教授談了三點(diǎn)體會(huì)：第一，臨床醫(yī)生不僅需要關(guān)注患者的基礎(chǔ)疾病類型，更要關(guān)注基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度，從而更加全面的評(píng)價(jià)患者的疾病狀態(tài)；第二，關(guān)注患者免疫抑制狀態(tài)的動(dòng)態(tài)評(píng)估，當(dāng)淋巴細(xì)胞數(shù)量持續(xù)下降，特別注意繼發(fā)感染的問(wèn)題，包括EB病毒、PCP等繼發(fā)感染，必要時(shí)NGS檢查盡早獲取病原學(xué)診斷；第三，關(guān)注新冠感染患者不同階段的主要矛盾，動(dòng)態(tài)調(diào)整診療方案。在感染早期對(duì)于基礎(chǔ)疾病患者需盡早抗病毒治療；新冠肺炎進(jìn)展期抗炎治療是關(guān)鍵；重癥及危重癥期，機(jī)械通氣應(yīng)用是關(guān)鍵，氣管插管機(jī)械通氣盡管存在一定風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于緩解呼吸窘迫，進(jìn)一步改善間質(zhì)損傷有重要意義。
同時(shí)，這次疫情在新冠感染診治的多學(xué)科合作方面給了我們一些啟示。首先，多學(xué)科的合作可以幫助我們拓寬新冠感染的鑒別診斷思路和整體評(píng)價(jià)能力，減少漏診和誤診的發(fā)生；其次，由于新冠感染后不同病理類型的肺間質(zhì)損傷對(duì)激素的反應(yīng)不同，臨床、影像及病理、檢驗(yàn)等多學(xué)科合作對(duì)精準(zhǔn)治療發(fā)揮積極作用；第三，整體評(píng)價(jià)錯(cuò)綜復(fù)雜問(wèn)題之間的內(nèi)在聯(lián)系，比如在氣管插管機(jī)械通氣后胸腔壓力增高，回心血容量下降，可能導(dǎo)致缺血低灌注腎損傷。最后，重視醫(yī)患共同決策，給予患者積極的人文關(guān)懷，從生物-心理-社會(huì)角度推動(dòng)診療模式的改進(jìn)，使患者得到更大的獲益。
閆惠平教授：
關(guān)于新冠病毒感染與自身免疫肝病（AILD），閆教授分享了最近的國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展。由于很多自身免疫性肝炎（AIH）患者長(zhǎng)期服用激素等免疫抑制藥物，是否更易發(fā)生感染？文獻(xiàn)報(bào)道，與普通人群相比，AIH患者的新冠感染率并無(wú)顯著增加；另一項(xiàng)多中心聯(lián)合研究顯示，免疫抑制劑的治療與新冠感染的不良預(yù)后未見(jiàn)直接相關(guān)性；而已有乙肝病毒感染再被新冠病毒感染，二者影響如何？文獻(xiàn)有不同結(jié)果。一是乙肝病毒攜帶者和非攜帶者發(fā)生嚴(yán)重新冠肺炎的概率和清除SARS-CoV-2的時(shí)間均無(wú)差異。另外的研究認(rèn)為，與無(wú)HBV感染的患者相比，HBV感染患者的病死率更高。一項(xiàng)新近研究觀察到，乙肝表面抗原陰性、核心抗體陽(yáng)性的既往感染者，患新冠肺炎并應(yīng)用激素類藥物治療后發(fā)生乙肝病毒再激活的概率并無(wú)明顯升高。
在新冠疫苗接種后發(fā)生自身免疫肝病方面，閆教授分享了兩個(gè)病例，一例是在接種首劑mRNA疫苗兩周后發(fā)生急性嚴(yán)重自身免疫性肝炎，其生化、免疫和肝組織學(xué)均符合AIH診斷，使用激素治療很快好轉(zhuǎn)。另一病例患者接種mRNA疫苗7天后，出現(xiàn)自身免疫樣肝炎，觀察到的自身抗體不同于經(jīng)典熒光模式，類似于原發(fā)性膽汁性膽管炎。總體上看，這類病例很少見(jiàn)，多為個(gè)案報(bào)道。推測(cè)新冠疫苗可能是通過(guò)與宿主細(xì)胞間的交叉反應(yīng)干擾自身免疫耐受從而觸發(fā)了機(jī)體自身免疫反應(yīng)。
仲人前教授：
仲教授主要從三個(gè)方面談了新冠感染的體會(huì)，首先，感染的病原體檢驗(yàn)可以為臨床的準(zhǔn)確診療提供助力。其次，新冠感染的7000余篇研究顯示，新冠疫苗接種引起自身免疫疾病的概率極低。最后，病毒感染引起自身免疫病的發(fā)生機(jī)制，目前比較公認(rèn)的主要包括分子模擬機(jī)制、旁觀者效應(yīng)和表位擴(kuò)展學(xué)說(shuō)，研究顯示，表位擴(kuò)展學(xué)說(shuō)是膜性腎病主要的發(fā)生機(jī)制之一。
最后，謝院生教授對(duì)本次論壇進(jìn)行了總結(jié)，謝教授指出：
首先，新冠易感人群主要是老年人和有基礎(chǔ)疾病病人，包括慢性腎臟病的病人、血液透析、腹膜透析以及腎移植的病人，這些患者很容易發(fā)生新冠感染，一旦感染還容易過(guò)早的死亡。特別是在感染過(guò)程中，如果出現(xiàn)了持續(xù)炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)，比如持續(xù)C-反應(yīng)蛋白、IL-6升高，則重癥和危重癥的可能性就更大。
第二、新冠感染有一些共性的問(wèn)題，它對(duì)于器官的損傷有直接的也有間接的，比如對(duì)肺臟可能有直接的作用，對(duì)腎臟、腦和其他的器官可能更多的是間接的作用。但是不管是直接還是間接，有些共性的病理生理是一致的，比如炎癥因子風(fēng)暴的問(wèn)題、內(nèi)皮細(xì)胞損傷的問(wèn)題、血流動(dòng)力學(xué)的問(wèn)題，藥物性損害的問(wèn)題，臟器損傷的問(wèn)題，以及精神緊張、恐懼、抑郁的問(wèn)題，有時(shí)后者比生物學(xué)損傷帶來(lái)的危害更大，所以要重視這些因素的影響。
第三、關(guān)于新冠感染的治療，①營(yíng)養(yǎng)支持治療，這點(diǎn)非常重要，這是基礎(chǔ)和前提。②有效的氧療，早期輕癥可以吸氧，到后期該機(jī)械通氣時(shí)就必須機(jī)械通氣，病人最后因?yàn)榉窝姿劳鲋饕侨毖跻鸬模猿渥恪⒂行У难醑煼浅Ｖ匾＂垡缙谑褂每共《舅帲驗(yàn)槠渲虏〉脑蚴遣《荆栽缙谑褂肞藥是有效的、應(yīng)該的。有時(shí)即便有腎衰，藥品說(shuō)明書(shū)不推薦，但是在臨床實(shí)踐中，腎衰的病人少量使用也有效果，其實(shí)這一點(diǎn)也是一個(gè)創(chuàng)新。但是在使用P藥的時(shí)候，要注意藥物的相互作用，特別是腎臟病常用的FK506和環(huán)孢素，它會(huì)明顯提升FK506的血藥濃度，F(xiàn)K506和環(huán)孢素本身是抗排異的，但是它本身又可以引起腎小管間質(zhì)血管的痙攣，導(dǎo)致缺血引起急性腎損傷，所以這時(shí)候要特別小心。④要早期、足量使用糖皮質(zhì)激素，在控制炎癥因子風(fēng)暴時(shí)要早期使用，還要用夠量。但激素是“雙刃劍”，要點(diǎn)到為止，否則用多了、用時(shí)間久了，會(huì)誘發(fā)感染、消化道出血等。感染，除了細(xì)菌感染以外，可能還有病毒感染、真菌感染甚至肺孢子菌感染，所以，在激素的使用上要盡量把握合適的尺度，要有整體觀。⑤加強(qiáng)抗凝治療，因?yàn)樾鹿诟腥居袃?nèi)皮細(xì)胞損傷、有高凝狀態(tài)，很容易形成血栓，特別是小血管、微血管的血栓是看不到的，但是它會(huì)嚴(yán)重影響器官功能，所以抗凝治療是一個(gè)非常重要的治療。⑥要分階段、分期的治療，因?yàn)椴煌碾A段、不同的期是不一樣的，不能千篇一律的都按一個(gè)方法去治療。比如，已經(jīng)出現(xiàn)了IL-6高度表達(dá)，常規(guī)治療難以控制，此時(shí)該用托珠單抗時(shí)還得要用，盡管比較昂貴。⑦對(duì)于腎移植和慢性腎臟病長(zhǎng)期使用激素及免疫抑制劑的病人，新冠病毒感染了應(yīng)該怎么辦？該用免疫抑制劑的時(shí)候還得要用，否則原發(fā)病就加重。如果可用可不用的時(shí)候，慎用；腎功能不全的時(shí)候，要根據(jù)腎功能的狀態(tài)減量，否則常規(guī)劑量使用容易中毒。⑧疫苗問(wèn)題，疫苗可以減少新冠的感染率，尤其是重癥的發(fā)生率和死亡率，但是疫苗本身也是個(gè)異物，同樣可能會(huì)誘發(fā)免疫反應(yīng)，也有可能會(huì)誘發(fā)和加重新的免疫損傷，包括免疫相關(guān)性腎臟損害，盡管沒(méi)有直接的證據(jù)說(shuō)明他們的因果關(guān)系，但是臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們，有些病人在接種疫苗后可能會(huì)出現(xiàn)新發(fā)腎臟病或原有腎病再發(fā)，我們不能回避這些問(wèn)題，一旦出現(xiàn)這種事情，要及時(shí)明確診斷，給予積極治療，比如激素早期、合理使用，很多免疫損傷是可以好轉(zhuǎn)的，甚至是可以逆轉(zhuǎn)的。
至此，本期論壇成功落下帷幕。
腎病月月壇（第11期）膜性腎病感染和血栓并發(fā)癥的診治 
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