2023年8月15日，由北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎臟病專業(yè)委員會舉辦的《腎病月月壇（第16期）——系統(tǒng)性紅斑狼瘡與狼瘡性腎炎》于線上成功舉行。本次論壇由北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎臟病專業(yè)委員會主任委員、解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心謝院生教授擔(dān)任大會主席，北京大學(xué)第一醫(yī)院張卓莉教授、中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院張浩教授作為講課嘉賓，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院楊向東教授、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院張榕教授、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院陳明教授、武漢市第一醫(yī)院熊飛教授以及廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院莫漢有教授作為本次大會的討論嘉賓。
謝院生教授致辭
謝教授代表北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎臟病專業(yè)委員會對各位專家、各位同仁及各位朋友參加本期“腎病月月壇”表示熱烈的歡迎和衷心的感謝。謝教授提到，現(xiàn)在醫(yī)療反腐如火如荼，有很多學(xué)術(shù)會議暫?；蜓悠谡匍_，但“腎病月月壇”依舊如期舉辦，這離不開政策的支持和大家的厚愛。謝教授引用今年8月7日國家文化和旅游部、中央宣傳部等10個部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)論壇活動規(guī)范管理的通知》、8月15日國家衛(wèi)生健康委就全國醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治工作發(fā)布有關(guān)問答以及咨詢北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會的法人、秘書長后的結(jié)果，明確地告訴大家“腎病月月壇”合法合規(guī)、合情合理，可以正常開展。
隨后，謝教授介紹了“腎病月月壇”的歷史，腎病月月壇已成功舉辦了15期，每期一個主題，內(nèi)容包括：膜性腎病的中西醫(yī)診治、新冠肺炎相關(guān)多系統(tǒng)損害的診治、腎臟疾病及風(fēng)濕性疾病的輔助檢查和報(bào)告解讀、ANCA相關(guān)性血管炎及其腎損害的診治等，深受廣大醫(yī)務(wù)工作者的歡迎和熱愛，每期參會人數(shù)都達(dá)到15000人次左右。這也證明了“腎病月月壇”是組織規(guī)范、導(dǎo)向正確、效果優(yōu)良、影響力大的論壇活動，應(yīng)當(dāng)大力支持、積極鼓勵。
張卓莉教授講座
講題：系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治
SLE診療挑戰(zhàn)很大，仍需重點(diǎn)關(guān)注
張教授指出系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是自身免疫介導(dǎo)的、以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。SLE的發(fā)生與遺傳、性激素及環(huán)境等多種因素有關(guān)。隨著SLE的發(fā)展，它可累及全身多系統(tǒng)臟器，且有反復(fù)復(fù)發(fā)與緩解的特點(diǎn)。隨著人們對SLE認(rèn)識的不斷深入和診療方法的發(fā)展，SLE患者的短期生存率有大幅提高。但是，通過多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，SLE患者的預(yù)后較差，通常器官損傷和感染是其死亡的主要原因，因此，對于SLE的診療，它的挑戰(zhàn)依然很大。此外，張教授指出，這些年，SLE的疾病分類標(biāo)準(zhǔn)也在不斷更新，目前SLE臨床常用分類標(biāo)準(zhǔn)主要有3個：1997年美國風(fēng)濕病協(xié)會（ACR）；2012年系統(tǒng)性紅斑狼瘡國際協(xié)作組（SLICC）；2019年ACR及歐洲風(fēng)濕病學(xué)協(xié)會（EULAR）聯(lián)合制定標(biāo)準(zhǔn)。隨后，張教授將以上幾個分類標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)進(jìn)行了簡要地介紹，并指出《2020中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南》推薦使用2012年SLICC或2019年EULAR/ACR聯(lián)合發(fā)布的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)對疑似者進(jìn)行診斷。緊接著，張教授基于以上分類標(biāo)準(zhǔn)，對疑似SLE病例的診斷流程進(jìn)行了詳細(xì)地闡述。最后，張教授又對SLE的治療展開了介紹，她指出，對于SLE的治療，在2014年首次提出了SLE達(dá)標(biāo)治療，SLE-T2T治療目標(biāo)就是緩解或低疾病活動度狀態(tài)（LLDAS）。達(dá)到LLDAS的患者器官損傷風(fēng)險(xiǎn)顯著降低34%，同時(shí)也可降低SLE患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。對于SLE治療藥物的選擇，激素確實(shí)是很好的治療藥物，但是，張教授強(qiáng)調(diào)，在應(yīng)用激素治療時(shí)，也要考慮它會造成的過多傷害，合理制定藥物治療方案，合理使用藥物劑量。同時(shí)，張教授也介紹了一些作用于SLE的新藥物，包括一些生物制劑或靶向藥等，指出這些新型藥物對SLE的治療也將會有很好地輔助作用。
張浩教授講座
講題：狼瘡腎炎的診治
LN的治療需要從誘導(dǎo)到維持連續(xù)的長期治療，合理制定治療方案意義重大
張教授指出SLE是我國最常見的自身免疫性疾病之一，且腎臟最常受累。40%-60% 的SLE患者常伴有狼瘡性腎炎（LN）。LN是引起SLE 死亡的主要危險(xiǎn)因素。LN臨床表現(xiàn)多樣、復(fù)發(fā)率高，其病變持續(xù)進(jìn)展和復(fù)發(fā)還可導(dǎo)致慢性腎臟損害，甚至終末期腎病，危害性極大。因此，對它的早診早治尤為重要。隨后，張教授簡要地綜述了LN的發(fā)病機(jī)制、診斷、病理分類及治療方法等相關(guān)進(jìn)展。尤其對LN的治療方面，張教授進(jìn)行了大篇幅的介紹。他指出，LN的治療需要從誘導(dǎo)到維持連續(xù)的長期治療，治療期間需要定期隨訪。評估腎臟及SLE的治療反應(yīng)和復(fù)發(fā)?，F(xiàn)有的LN治療藥物主要可分為三大類：1.羥氯喹、糖皮質(zhì)激素等的基礎(chǔ)用藥；2.作用于T、B細(xì)胞的免疫抑制劑；3.貝利尤單抗、利妥昔單抗等精準(zhǔn)靶向藥物。腎臟病理類型及病變活動性是選擇LN治療方案的基礎(chǔ)。治療方案和藥物劑量還應(yīng)根據(jù)患者的年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、肝功能、感染風(fēng)險(xiǎn)、腎臟損傷指標(biāo)等情況進(jìn)行個體化選擇。此外，在如何改善LN患者預(yù)后方面，張教授對當(dāng)前國內(nèi)外最新的LN相關(guān)的三大指南里的6條相關(guān)推薦建議進(jìn)行了一一解讀。主要包括，1.進(jìn)行及時(shí)地嚴(yán)格地腎活檢；2.力求誘導(dǎo)期快速緩解；3.進(jìn)行長期治療，防止復(fù)發(fā)；4.合理減停激素和免疫抑制劑，減少治療相關(guān)不良反應(yīng)；5.保留腎功能，提升生存率；6.加強(qiáng)多學(xué)科建設(shè)，進(jìn)行綜合管理。最后，張教授對LN的新型治療藥物進(jìn)行了展望。
【點(diǎn)評討論】
楊向東 教授
楊教授首先對能夠受邀參加本期月月壇表示感謝，本期月月壇的兩個講題都非常精彩，內(nèi)容豐富。像SLE和LN，確實(shí)是腎內(nèi)科經(jīng)常會遇到的一類疾病。楊教授作為腎內(nèi)科的醫(yī)生，在臨床實(shí)踐中也經(jīng)常遇到SLE、LN的患者以及一些不常見的腎臟外受累的患者。楊教授對以上兩個講題進(jìn)行了簡要地總結(jié)，并發(fā)表了一些自己的見解。第一，從診斷方面，她指出，現(xiàn)在有一系列自身抗體檢測以及國內(nèi)外相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)生通常基于此診斷，綜合評判患者的疾病活動度評分。但是在臨床實(shí)踐中，患者的臨床表現(xiàn)有很大的異質(zhì)性，有的甚至不完全符合相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，那對于這類患者，該如何去診斷，如何去評分，確實(shí)是對臨床診療的挑戰(zhàn)。對此，楊教授指出，腎臟活檢可以對這類病人提供有效的輔助診斷。此外，對于不接受腎臟活檢的病人，建議結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及病人的病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等進(jìn)行綜合評判。第二，在治療方面，楊教授指出，目前國內(nèi)外的相關(guān)診療指南和共識，對SLE、LN的治療做了很全面的規(guī)定及各項(xiàng)管理措施。但是，有些病人根據(jù)指南里提供的治療方案和管理去治療，效果不是很好或存在復(fù)發(fā)等。對于這類病人的治療，建議臨床醫(yī)生在治療前把一些未發(fā)現(xiàn)的或沒有處理好的誘因都考慮到，并且解決好。最后，楊教授對一些新型藥物進(jìn)行了介紹。她表示，生物制劑確實(shí)在SLE/LN治療方面表現(xiàn)出了很好的效果，但是如何與傳統(tǒng)的治療藥物（如激素、其他免疫抑制劑）進(jìn)行搭配使用或替換使用，是一個需要關(guān)注的問題，并且需要一個合適的聯(lián)合治療方案。隨后，楊教授利用自己的一個真實(shí)的病例，對激素藥物與生物制劑如何使用進(jìn)行了分享。同時(shí)，楊教授也分享了一個相關(guān)病例，對腎臟活檢的重要性進(jìn)行了闡述。她強(qiáng)調(diào)，她很贊同張浩教授的觀點(diǎn)，即認(rèn)為及時(shí)的甚至重復(fù)腎活檢是非常重要的，它對患者的診療以及及時(shí)調(diào)整治療方案等都意義重大，有助于改善患者的預(yù)后。
張榕 教授
張教授首先感謝謝主任的邀請和介紹。張教授開門見山的指出風(fēng)濕科醫(yī)生通常從整體看待系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的診斷、治療和長期緩解。對于SLE如何實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)治療，這個“標(biāo)”是什么？是LLDAS還是DORIS緩解？甚至要求潑尼松＜5mg/日甚至零激素緩解，這對風(fēng)濕科及腎臟科醫(yī)生均是一個嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)?；谀壳案喟邢蛩幍氖褂茫够颊呖赡苡懈玫倪_(dá)標(biāo)，在此基礎(chǔ)上對激素的維持劑量要求越少越好，究竟選擇哪種免疫抑制劑或生物制劑最優(yōu)，基于對狼瘡治療藥物的研發(fā)中發(fā)現(xiàn)，狼瘡的發(fā)病機(jī)制并不完全相同，導(dǎo)致臨床表型不同，具有高度異質(zhì)性。在狼瘡發(fā)病機(jī)制中，I型-IFN通路激活很關(guān)鍵，常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎、血管炎、C-反應(yīng)蛋白增高等全身高炎癥狀態(tài)，通常沒有腎臟受累，此時(shí)可能霉酚酸酯治療無效，而甲氨蝶呤、來氟米特等可能療效更佳。前面張浩教授講到，狼瘡中約75%的患者出現(xiàn)腎臟受累，可能與B淋巴細(xì)胞激活，產(chǎn)生大量致病性抗體（如抗雙鏈DNA抗體），導(dǎo)致免疫復(fù)合物大量沉積，補(bǔ)體活化導(dǎo)致腎臟受累。張教授指出，狼瘡患者腎臟受累其本身的表型也不同，在原有狼瘡腎炎6個病理類型基礎(chǔ)上，目前又分出足細(xì)胞病、血栓性微血管?。═MA），甚至在很多狼瘡腎炎患者中存在抗磷脂抗體。綜上，狼瘡腎炎中除了B細(xì)胞活化外，還存在補(bǔ)體途徑的活化，甚至mTOR通路的激活，所以狼瘡腎炎發(fā)病機(jī)制并不完全相同，導(dǎo)致了腎臟臨床表型不同，其治療靶點(diǎn)也有所區(qū)別。如III型LN可能對環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯有效，III/IV型+V型可能多靶點(diǎn)治療更有優(yōu)勢。而在生物制劑中，研究證實(shí)貝利尤單抗對增殖性狼瘡腎炎是有效的，但在膜性腎病中無效，而美羅華則對其有效。張教授強(qiáng)調(diào)，不同的狼瘡或狼瘡腎炎表型，歸因于其背后的發(fā)病機(jī)制的不同，強(qiáng)調(diào)狼瘡及狼瘡腎炎的治療一定要基于其免疫內(nèi)表型，選擇更具靶向性的免疫抑制劑或生物制劑，使狼瘡治療更加精準(zhǔn)化、個體化，令患者盡早、盡快地達(dá)到臨床緩解。接下來非常重要的環(huán)節(jié)是要維持長期緩解，才能夠使患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低，減少重要臟器的累計(jì)損傷，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。張教授重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，在狼瘡患者保持持續(xù)達(dá)標(biāo)過程中，應(yīng)盡可能將激素減到最小劑量，因?yàn)榧に氐氖褂檬菍?dǎo)致長期器官損傷最主要的因素。結(jié)合目前指南推薦，風(fēng)濕免疫科在狼瘡長期維持治療階段的主要治療理念是強(qiáng)調(diào)羥氯喹聯(lián)合小劑量免疫抑制劑，盡量減少激素用量，以改善患者慢性不可逆性臟器損傷指數(shù)（SDI）。
陳明 教授
陳教授首先感謝謝教授的邀請。陳教授指出LN治療的最終目標(biāo)為長期保護(hù)腎臟功能，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，避免治療相關(guān)的損害，改善生活質(zhì)量，提高生存率。中醫(yī)藥在LN治療中療效顯著。之后陳教授從中醫(yī)對狼瘡性腎炎的認(rèn)識、辨證論治狼瘡性腎炎策略及治療狼瘡性腎炎的臨床感受三個方面展開討論。其中對于辨證論治狼瘡性腎炎策略，陳教授講到要分期辯證治療，LN的疾病存在一個明顯的演變過程：表現(xiàn)為急性期的邪熱傷陰，進(jìn)展期熱毒食氣，遷延期損及陰陽呈現(xiàn)熱毒熾盛，陰虛火旺，氣陰兩虛，陰陽兩虛的轉(zhuǎn)變過程。陳教授指出，在臨床上常將LN應(yīng)分成4型進(jìn)行論治，熱毒熾盛證、陰虛內(nèi)熱證、脾腎陽虛證、氣陰兩虛證。分別如下：1.熱毒熾盛型：本型多見于狼瘡性腎炎的活動期（急性發(fā)作期）。辨證依據(jù)：高熱持續(xù)不退，煩渴喜冷飲，燥擾不安，甚至神昏譫語，面部對稱性紅斑，色澤鮮紅或皮下紅斑，關(guān)節(jié)疼痛，伴雙下肢浮腫，或血尿，腰疼，舌質(zhì)紅或紫暗，苔黃，脈洪大，或玄脈。治法治則：清熱解毒，涼血散瘀。遣方：清溫?cái)《撅嫾訙p。2.陰虛內(nèi)熱：本型多見于狼瘡性腎炎的亞急性期或輕度活動期。辨證依據(jù)：面色潮紅，發(fā)斑，兩目干澀，五心煩熱，咽干口燥，發(fā)脫齒搖，腰膝酸軟或疼痛，或長期低熱，顴紅盜汗，頭昏耳鳴，溲赤便干舌嫩紅或光剝，脈細(xì)數(shù)。治法治則：滋陰降火，解毒涼血。遣方：知柏地黃丸加減。3.脾腎陽虛：本型多見于狼瘡性腎炎表現(xiàn)為腎病綜合征的患者和慢性病變者。辨證依據(jù)：兩顴紅斑色暗，面色光白，全身乏力，畏寒肢冷，腰膝酸軟，納少腹脹，便溏尿清，或小便少不利，全身浮腫，腰以下腫甚，舌質(zhì)淡有齒痕，苔白膩，脈沉細(xì)無力。治法治則：溫補(bǔ)腎陽。遣方：金匱腎氣丸合理中湯加減。4.氣陰兩虛：本型多見于狼瘡性腎炎的非活動期。辨證依據(jù)：氣短神疲，自汗心悸，頭昏耳鳴，口干咽燥，五心煩熱，或低熱盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)無力。治法治則：益氣養(yǎng)陰。遣方：參芪地黃湯加減。氣陰雙補(bǔ)。最后，陳教授用24個字表達(dá)了LN治療的臨床感受：辨識動靜，活用清解；活血化瘀，貫穿始終；中西結(jié)合，互資其長。
熊飛 教授
熊飛教授非常感謝謝教授的邀請，很榮幸參加腎病月月壇這樣高水平的學(xué)術(shù)會議。熊教授主要從以下三個方面進(jìn)行了精彩點(diǎn)評。第一、強(qiáng)調(diào)狼瘡在治療過程中應(yīng)該采取一個積極的態(tài)度。所謂積極的治療，是指臨床有活動病變，或者SLEDAI評分提示有病情活動，或組織病理學(xué)上有活動性的病變表現(xiàn)，建議積極去治療。熊飛教授秉承的這個理念，主要來源于其早年間曾師從腎內(nèi)科德高望重的葉任高教授，葉教授的這個觀點(diǎn)是非常鮮明的，在該理念指導(dǎo)下的臨床實(shí)踐中也是非常受用的。積極的治療狼瘡活動是至關(guān)重要的。因?yàn)橹匕Y狼瘡非常的兇險(xiǎn)，要用血漿置換、免疫吸附、甚至大劑量激素沖擊、丙球沖擊、單抗的使用。在緩解期，通常主張小劑量激素維持，至減停，這也為小劑量免疫抑制劑的使用奠定了基礎(chǔ)。隨后，熊飛教授分享了一例自己診治過的患者，該患者腎功能已經(jīng)非常差，腎穿后發(fā)現(xiàn)是新月體，雖然有大部分是硬化性腎炎，但經(jīng)過積極治療，成功挽救了一部分可逆性病變，使肌酐從五六百降到一兩百，極大程度的挽救了患者的腎功能。第二個觀點(diǎn)，熊飛教授回憶當(dāng)年跟隨葉任高教授出門診時(shí)，發(fā)現(xiàn)葉教授幾乎每個狼瘡的病人都用中醫(yī)中藥。葉教授是一個中西結(jié)合的大家，中醫(yī)的造詣非常深。葉教授認(rèn)為狼瘡的病人在穩(wěn)定期或疾病緩解期的治療是讓患者追求一種叫陰平陽秘，就是陰陽平衡的狀態(tài)。這種狀態(tài)使得狼瘡患者可以很好的“帶病延年”。雖然，我們可能無法去根治狼瘡，但是我們可以非常好的控制病情，能夠讓患者像正常人一樣的工作、生活。中西醫(yī)結(jié)合治療可以使很多狼瘡患者的預(yù)后非常好。第三個觀點(diǎn)，目前狼瘡的發(fā)病機(jī)制其實(shí)還不是那么明確，目前我們使用的各種免疫抑制劑、生物制劑，實(shí)際上我們基本上是遵循的多靶點(diǎn)治療，這種多靶點(diǎn)治療是希望在某一個窗口或某一個機(jī)制上去抑制狼瘡的活動、解決狼瘡部分的問題。所以，多靶點(diǎn)治療的這種觀點(diǎn)，可以從中西醫(yī)結(jié)合上面進(jìn)行一個互補(bǔ)，最大程度上使狼瘡患者預(yù)期壽命延長、生活質(zhì)量提高，這也是我們醫(yī)務(wù)工作者最終的目的。
莫漢有 教授
莫漢有教授首先感謝謝教授的邀請，表示通過此次腎內(nèi)科和風(fēng)濕科MDT論壇收獲很多。莫教授從三個方面進(jìn)行了精彩分享與點(diǎn)評，第一、是關(guān)于激素用量的問題。從指南推薦的低疾病活動度（LLDAS）要求潑尼松要減到＜7.5mg/日、疾病緩解要求潑尼松要減到＜5mg/日，到今年EULAR明確提到，無論是LLDAS還是臨床緩解或完全緩解都要求潑尼松減到＜5mg/日。莫教授指出，實(shí)際在門診可以看到很多這樣的病人實(shí)際上病情已經(jīng)非常穩(wěn)定，其他的一些指標(biāo)都已經(jīng)非常符合LLDAS或者完全緩解的標(biāo)準(zhǔn)，但是這些病人仍然長期維持在≥10mg/日的劑量。這種情況需要我們對基層醫(yī)院的醫(yī)生進(jìn)行一些相關(guān)的學(xué)術(shù)推廣。基于激素對骨質(zhì)疏松的影響，目前認(rèn)為無論用的時(shí)間長短，無論使用劑量多少，都可導(dǎo)致GIOP的發(fā)生。此外，激素使用時(shí)間越長，劑量越大，越容易導(dǎo)致狼瘡患者出現(xiàn)不可逆的器官損害。所以，要盡量將激素減至＜5mg/日，甚至我們提出零激素的概念。那我們能不能做到呢？這就是我想談的第二個問題，就是生物制劑的問題。在風(fēng)濕性疾病中，目前類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療已經(jīng)進(jìn)入了生物制劑的時(shí)代。我想狼瘡很快也要進(jìn)入到這個生物制劑治療的時(shí)代。正是由于這些生物制劑的出現(xiàn)，使我們對于狼瘡的發(fā)病機(jī)制、治療靶點(diǎn)的研究越來越深入，也導(dǎo)致更多的生物制劑的出現(xiàn)，才有希望使這些狼瘡病人可以達(dá)到零激素緩解。我們團(tuán)隊(duì)也做了貝利尤單抗、泰它西普的臨床試驗(yàn)，近期也加入到了I型-IFN受體單抗的臨床試驗(yàn)當(dāng)中。這些生物制劑可以更好的幫助激素減量、重要臟器的保護(hù)以及預(yù)防復(fù)發(fā)，更快的實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)治療。第三個問題，是對于腎活檢的問題。我們科室基本上狼瘡的病人都去做腎活檢，這已經(jīng)形成了一種共識。但對于二次甚至三次的腎活檢，我們往往會有所忽略，或者是我們重視的程度不夠，剛剛聽了張浩教授的講座，尤其對于我們風(fēng)濕科醫(yī)院尤其要注意重復(fù)腎活檢時(shí)機(jī)的掌握。我們在臨床實(shí)踐中也確實(shí)遇到一些狼瘡腎炎的患者，或是治療效果不佳，或者是復(fù)發(fā)，或出現(xiàn)一些其他的問題，重復(fù)腎活檢后發(fā)現(xiàn)原有腎臟病理類型發(fā)生了轉(zhuǎn)變。所以，對于我們風(fēng)濕科醫(yī)生來說，我們一定要重視腎臟活檢，特別是要更加重視第二次的腎活檢。
謝院生 教授
最后，謝院生教授對本次論壇進(jìn)行了總結(jié)：
首先，從SLE診斷的角度來說，我們現(xiàn)在還是推薦2019年EULAR/ACR分類標(biāo)準(zhǔn)，其中，抗核抗體（ANA）滴度≥1:80是入圍標(biāo)準(zhǔn)。在這個基礎(chǔ)上，總積分超過10分，特別是有一條臨床標(biāo)準(zhǔn)，則診斷是明確的，而且這個標(biāo)準(zhǔn)它的敏感性和特異性都比較高。但是，抗核抗體陰性并不一定完全排除狼瘡。如果存在抗磷脂抗體陽性，有典型的狼瘡表現(xiàn)，如IV型狼瘡腎炎，SLE也不能夠排除。
第二、關(guān)于腎活檢的問題，腎活檢對于LN的早期診斷和精準(zhǔn)診斷都是十分重要的，包括重復(fù)腎活檢，病情需要時(shí)應(yīng)該做，它對于判斷是否有狼瘡腎炎及其活動度、指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后都是必不可少的，如果有臨床腎損害的表現(xiàn)，毫無疑問應(yīng)該做腎活檢。
第三、硫酸羥氯喹和糖皮質(zhì)激素是系統(tǒng)性紅斑狼瘡和狼瘡腎炎的基礎(chǔ)治療，這一點(diǎn)非常重要。對于激素治療，過去的觀點(diǎn)是不停藥，現(xiàn)在的觀點(diǎn)要盡可能小劑量，最好每天5-7.5mg以內(nèi)，如果能實(shí)現(xiàn)零激素維持緩解則更好。停藥以后有時(shí)候患者病情會復(fù)發(fā)，如果出現(xiàn)補(bǔ)體下降、抗雙鏈DNA抗體滴度增高，則提示有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)該用的藥物還是要用，除了激素，霉酚酸酯對于長期維持緩解也是有幫助的。治療的原則是，既要想方設(shè)法保持病人緩解，又盡可能減少激素的用量，減少藥物的副作用。
第四、關(guān)于免疫抑制劑的合理應(yīng)用。現(xiàn)在免疫抑制劑很多，包括霉酚酸酯、環(huán)磷酰胺、來氟米特、咪唑立賓、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（他克莫司、環(huán)孢素），以及新型生物制劑，包括貝利尤單抗和利妥昔單抗等，這些藥物可以單獨(dú)使用，也可以多個藥物聯(lián)合使用，有一點(diǎn)就是要注意其治療作用和它的副作用，盡可能使用其誘導(dǎo)緩解、維持緩解，又要減少副作用。對于狼瘡腎炎，要根據(jù)病理分型進(jìn)行治療，對于IV型活動性狼瘡腎炎的治療，激素+環(huán)磷酰胺或霉酚酸酯治療效果較好，貝利尤單抗效果也不錯；對于V型狼瘡腎炎， CNIs和利妥昔單抗療效較好；難治性狼瘡腎炎需要多靶點(diǎn)治療，但是一定要注意權(quán)衡治療的副作用和治療的受益哪方面大？治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)包括感染、疾病復(fù)發(fā)、疾病進(jìn)展等，需要權(quán)衡利弊。療效毫無疑問是重要的，但是防治藥物的副作用也是非常重要的?；诖?，我們要考慮到盡可能以最小的代價(jià)維持最好的療效，用最小的藥物劑量來維持最長期的疾病緩解。醫(yī)生要把病人的生命放在第一位，第二位是器官的功能，第三位才是一些生物標(biāo)志物。
第五、中醫(yī)中藥治療。中醫(yī)中藥是我們國家的寶貴財(cái)富，扶正祛邪、減毒增效對于SLE和LN的治療是非常重要的。在中醫(yī)治療方面，可能要注意病人不同的時(shí)期，它的辨證是不一樣的，其對應(yīng)的治療也不一樣。比如，在狼瘡活動發(fā)燒比較嚴(yán)重的時(shí)候，可能要清熱解毒，以祛邪為主；當(dāng)激素治療過程中，出現(xiàn)痤瘡、舌質(zhì)干紅等陰虛火旺表現(xiàn)時(shí)，可用知柏地黃丸滋陰降火；眼睛干澀的時(shí)候，用杞菊地黃丸效果很好；當(dāng)出現(xiàn)脾腎陽虛的時(shí)候，可以用金匱腎氣丸溫補(bǔ)腎陽，這是在激素減量階段容易出現(xiàn)的；到最后病人可能出現(xiàn)氣陰兩虛和陰陽兩虛的表現(xiàn)，可能需要益氣養(yǎng)陰。中西醫(yī)結(jié)合，可以互相取長補(bǔ)短、減毒增效。
最后，對于活動性SLE和LN的病人治療要積極，有時(shí)候病情可以好轉(zhuǎn)甚至透析患者可以擺脫透析。維持病人內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定，包括陰陽平衡、免疫平衡，使得病人能夠長期緩解，延長壽命、提高生活質(zhì)量是治療的最終目的。
總結(jié)過后，謝教授對所有與會的講者、點(diǎn)評討論嘉賓、聽眾及工作人員表示誠摯的感謝，感謝講者及點(diǎn)評嘉賓的無私分享，感謝工作人員的辛苦付出。至此，本期論壇成功落下帷幕。
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