2026年3月21日，由北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會舉辦的《醫(yī)學(xué)月月談（第15期）——蛋白尿達標，人人享有腎健康》于線下（天津）線上同步舉行。本次論壇由北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎臟病專業(yè)委員會主任委員、北京中西醫(yī)結(jié)合腎臟疑難病會診中心主任、北京大學(xué)航天中心醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師特聘教授、解放軍總醫(yī)院及南開大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士生導(dǎo)師謝院生教授擔任大會主席，天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院楊洪濤教授擔任執(zhí)行主席，河北省中醫(yī)院陳志強教授擔任大會主持，北京大學(xué)第一醫(yī)院孟立強教授、天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院楊波教授、中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院李深教授作為講課嘉賓，長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院張守琳教授、中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院徐建龍教授、航空總醫(yī)院馬艷紅教授、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院王悅芬教授、北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院張錦教授作為本次大會的討論嘉賓。
致辭嘉賓謝院生教授
謝教授代表北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎臟病專業(yè)委員會、北京中西醫(yī)結(jié)合腎臟疑難病會診中心，對各位專家、同仁及朋友蒞臨第15期“醫(yī)學(xué)月月談”學(xué)術(shù)交流活動，致以熱烈的歡迎和衷心的感謝。
“醫(yī)學(xué)月月談”是在33期“腎病月月壇”的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，堅持“腎病月月壇”的優(yōu)良傳統(tǒng)，以臨床需求為導(dǎo)向，以解決實際問題為目標；堅持講座與討論相結(jié)合，中醫(yī)和西醫(yī)相結(jié)合，精準診斷與有效治療相結(jié)合，多學(xué)科融合，每期一個主題，聚焦臨床醫(yī)學(xué)的難點和熱點。此外，“醫(yī)學(xué)月月談”與“腎病月月壇”比較還有兩個特點，一是線下與線上相結(jié)合，線下不僅在北京，已在全國主要省市，如北京、沈陽、南京、武漢、南寧等地舉辦；二是每期都請一位具有重要影響力的學(xué)者擔任執(zhí)行主席，和會議主席一起共同策劃、組織“醫(yī)學(xué)月月談”。
今天是第15期“醫(yī)學(xué)月月談”，舉辦地是天津，執(zhí)行主席是天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院原腎病科主任、中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病專業(yè)委員會名譽主任委員楊洪濤教授，本期的主題是“蛋白尿達標”。希望通過今天的交流，能夠進一步凝聚共識、拓寬思路，為臨床實踐帶來切實的啟發(fā)和幫助，為更多慢性腎臟病患者帶來健康與希望。
致辭嘉賓楊洪濤教授
楊教授代表天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，對各位專家及同道的到來表示熱烈歡迎。
楊教授指出，在臨床實踐中，如何實現(xiàn)蛋白尿達標、如何優(yōu)化治療方案、如何發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的協(xié)同優(yōu)勢，都是我們需要深入探討和持續(xù)攻關(guān)的重要課題。歷經(jīng)15期的積累，“醫(yī)學(xué)月月談”這一平臺已經(jīng)成為多學(xué)科交流、中西醫(yī)融合的重要陣地。我們欣喜地看到，每一期的主題都緊扣臨床痛點，每一次的討論都帶來切實啟發(fā)，這正是平臺生命力之所在。
今天的會議匯聚了腎臟病領(lǐng)域多位專家學(xué)者，既有前沿進展的梳理，也有臨床實踐的心得。不同學(xué)術(shù)觀點的交流、不同臨床視角的碰撞，正是推動學(xué)科進步的重要動力。期待各位專家在接下來的學(xué)術(shù)報告和討論環(huán)節(jié)中暢所欲言、深入交流，將寶貴的臨床經(jīng)驗和學(xué)術(shù)見解充分分享，為與會同道帶來啟發(fā)和幫助，共同為慢性腎臟病管理貢獻智慧和力量。
演講嘉賓孟立強教授
講題：DKD治療新范式：實現(xiàn)蛋白尿達標
以非奈利酮和SGLT2i為代表的新型藥物推動糖尿病腎病治療邁入“蛋白尿達標”新范式，蛋白尿管理應(yīng)遵循“越低越好”原則。非奈利酮通過抗炎抗纖維化顯著降低蛋白尿，聯(lián)合治療可提高達標率、推遲進入透析時間。
慢性腎臟病（CKD）增加過早死亡風(fēng)險，預(yù)計到2050年將成全球第5大死因，終末期腎病帶來沉重經(jīng)濟負擔，我國透析年支出近千億元。糖尿病是我國CKD的首位病因，既往糖尿病腎病（DKD）的治療藥物匱乏，RASi僅能一定程度上延緩DKD進展，近來以非奈利酮為代表的新型治療藥物正在改變DKD的治療格局，通過多機制聯(lián)合治療策略，推動DKD從傳統(tǒng)的“延緩eGFR下降”邁入“蛋白尿達標”的治療新范式。
孟教授指出，從標記物到事件驅(qū)動因素，再到腎臟保護潛在靶點，蛋白尿在慢性腎病中角色不斷變遷，已成為臨床重要管理目標。而且，與eGFR相比，UACR升高是反映DKD早期腎損傷的敏感指標。在蛋白尿管理目標方面，孟立強教授強調(diào)“越低越好”的原則：對于大量蛋白尿患者，實現(xiàn)由大量蛋白尿向微量蛋白尿的轉(zhuǎn)變，可使心腎風(fēng)險先下一個臺階；而對于微量蛋白尿患者，則應(yīng)把握黃金逆轉(zhuǎn)期，力爭實現(xiàn)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，以最大化心腎獲益。
孟立強教授進一步指出，DKD本質(zhì)上是一種炎癥性疾病，早期抗炎治療至關(guān)重要。非奈利酮能夠直接抑制炎癥反應(yīng)和纖維化進程，顯著降低蛋白尿水平，有效保護心腎靶器官。以非奈利酮為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案，可顯著提高蛋白尿達標率，并有效推遲患者進入透析的時間。
演講嘉賓楊波教授
講題：中西醫(yī)結(jié)合防治腹膜透析相關(guān)腹膜纖維化
約50%-80%的腹膜透析患者在一到兩年內(nèi)會出現(xiàn)腹膜纖維化，目前診斷依賴病理活檢但臨床推廣困難，治療仍以實驗研究為主，中西醫(yī)結(jié)合防治展現(xiàn)出良好前景。
據(jù)統(tǒng)計，2015-2030年終末期腎病（ESRD）的發(fā)病率將增加11%-18%，患者數(shù)量將增加29%-68%，預(yù)計2030年全球接受腎臟替代治療的ESRD患者將達到543.9萬。據(jù)估算，全世界接受腹膜透析（PD）治療占透析患者的11%，中國PD比例占14%。隨著腹膜透析患者的逐年增加，腹膜纖維化問題日益凸顯，約50%-80%的患者在治療一到兩年內(nèi)即會出現(xiàn)不同程度的腹膜纖維化。腹膜纖維化發(fā)病特點是腹膜間皮細胞減少，由于纖維化因子（如TGF-β）等刺激腹膜間皮細胞衰老和凋亡，加速腹膜纖維化。同時間皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)分化（MMT）導(dǎo)致上皮特性丟失。慢性炎癥浸潤導(dǎo)致持續(xù)纖維化刺激和血管新生，導(dǎo)致超濾衰竭。
目前，腹膜組織病理活檢仍是診斷腹膜纖維化的金標準，但因操作難度大、有創(chuàng)性，存在損傷腹膜、腹膜炎等風(fēng)險，在臨床中難以推廣。部分生物標志物、腹膜轉(zhuǎn)運功能評估以及超聲檢測腹膜厚度等方法，可作為輔助診斷手段。隨著基因組學(xué)、代謝組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)研究的不斷深入，未來有望發(fā)現(xiàn)更為理想的生物標志物，為早期診斷提供新思路。
在治療方面，楊波教授表示，目前腹膜透析相關(guān)腹膜纖維化的治療，如二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4i）、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT-2i）、尼達尼布、雷帕霉素、他莫昔芬、非奈利酮等的應(yīng)用仍以實驗研究為主，其中非奈利酮可劑量依賴性地降低腎組織炎性和纖維化標志物PAI-1,MMP-2,OPN的表達，還通過抑制EZH2表達來抑制腹膜纖維化，降低EMT相關(guān)標志物表達。而且，F(xiàn)IGARO-BM研究首次在人體證實非奈利酮可改善多種炎癥和纖維化通路的生物標志物。值得關(guān)注的是，中西醫(yī)結(jié)合在防治腹膜纖維化方面已取得一定進展，扶腎方通過“健脾益腎、祛瘀降濁”調(diào)控糖代謝抗腹膜纖維化，展現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景。
演講嘉賓李深教授
講題：nsMRA臨床實踐
nsMRA可有效降低尿白蛋白，長期應(yīng)用實現(xiàn)心腎獲益。臨床應(yīng)用應(yīng)遵循“盡早、足量”原則，早期積極干預(yù)、嚴格控制蛋白尿是延緩疾病進展的關(guān)鍵。聯(lián)合用藥時需密切關(guān)注血鉀水平。
李深教授通過兩例典型病例的治療經(jīng)過分享了nsMRA的應(yīng)用經(jīng)驗和體會。病例1為糖尿病腎病（G3A3），老年男性，2型糖尿病10+年，發(fā)現(xiàn)蛋白尿1年余，雙下肢水腫半年。在基礎(chǔ)方案（降糖治療：恩格列凈、阿卡波糖、胰島素治療；降脂治療：阿托伐他汀、依折麥布）治療過程中，病人出現(xiàn)體位性低血壓，調(diào)整厄貝沙坦劑量75mg qd，加用非奈利酮10mg qd，厄貝沙坦停藥2月，后調(diào)整厄貝沙坦至150mg qd，將非奈利酮加至20mg qd，腎三聯(lián)方案維持，24h蛋白尿降幅達81.1%。
病例2為IgA腎病，青年男性，既往脂肪肝7年；高尿酸血癥7年。在2023年10月份方案基礎(chǔ)上調(diào)整用藥，加用達格列凈10mg qd，加用非奈利酮10mg qd，逐漸加至20mg qd。當前方案為：厄貝沙坦氫氯噻嗪300mg qd，卡維地洛12.5mg qd，非奈利酮20mg qd，達格列凈10mg qd，MMF0.5g bid，安立生坦2.5mg qd，阿昔莫司0.25g bid，中藥益氣清熱祛濕活血。24h蛋白尿降幅達90.75%。
李深教授指出，新型非甾體類鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（nsMRA）在糖尿病腎病（DKD）及非糖尿病慢性腎臟病（ndCKD）中均能有效降低尿白蛋白水平，且對血鉀和血肌酐的影響臨床可接受。nsMRA具有抗炎、抗纖維化作用，長期應(yīng)用可實現(xiàn)心腎雙重獲益。nsMRA的啟用應(yīng)遵循“盡早、足量”原則，同時腎病患者的規(guī)律隨訪與定期監(jiān)測至關(guān)重要，需根據(jù)病情變化及時調(diào)整治療方案。監(jiān)測內(nèi)容應(yīng)涵蓋腎功能（血肌酐、eGFR）、24小時尿蛋白、尿常規(guī)、電解質(zhì)（血鉀）、血常規(guī)、血脂等指標。
在慢性腎臟病的綜合管理中，需高度重視基礎(chǔ)疾病的治療，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥等，同時妥善處理體位性低血壓、周圍神經(jīng)病變、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，生活方式干預(yù)同樣不可或缺。中藥在降低腎病患者蛋白尿、保護腎功能方面可發(fā)揮積極作用。多藥聯(lián)合治療策略，特別是RASI聯(lián)合nsMRA與中藥時，須特別關(guān)注對血鉀水平的影響，確保治療安全。
【專家觀點薈萃】
Q1 請談?wù)勀谛滦蚆RA與中醫(yī)藥協(xié)同治療慢性腎病方面的經(jīng)驗與探索。
Q2 nsMRA與中醫(yī)藥聯(lián)合治療的人群推薦？
Q3 基于非奈利酮抗炎抗纖維化機制和廣泛人群中的循證證據(jù)，您會考慮在哪些患者中優(yōu)先使用非奈利酮？
主持嘉賓陳志強教授
陳志強教授：如今隨著學(xué)科領(lǐng)域的不斷拓展，“醫(yī)學(xué)月月談”這一平臺為基層醫(yī)生提供了豐富的學(xué)習(xí)機會，內(nèi)容貼近臨床實際，在腎病學(xué)界產(chǎn)生了積極影響。他希望項目越辦越好，惠及更多醫(yī)務(wù)工作者。
張守琳 教授 ：
慢性腎臟病發(fā)病率高，但公眾認知不足，臨床治療難度較大。目前雖有一些治療藥物，但能從發(fā)病機制入手、實現(xiàn)多靶點聯(lián)合作用的有效藥物較少，而非奈利酮是其中的優(yōu)秀代表。自2022年非奈利酮上市以來，在臨床上一直應(yīng)用非奈利酮治療DKD，積累了一定經(jīng)驗，非奈利酮治療蛋白尿療效確切。但在狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎臟病中應(yīng)用經(jīng)驗相對有限。中藥聯(lián)合非奈利酮在減少蛋白尿、延緩腎功能惡化方面效果顯著，但需警惕高鉀血癥和低血壓等副作用，尤其是高鉀血癥。對于這類容易發(fā)生高鉀血癥的患者，在臨床上除控制飲食外，應(yīng)密切監(jiān)測血鉀變化，必要時減量或停用非奈利酮。非奈利酮適用人群主要包括糖尿病腎病、IgA腎病、心腎綜合征等疾病，其中糖尿病腎病和心腎綜合征患者獲益尤為明顯，能降低蛋白尿、消除水腫、改善心功能。
徐建龍 教授 ：
控制蛋白尿至關(guān)重要，免疫抑制劑與非免疫抑制劑是目前的主要治療藥物。非奈利酮與中藥具有協(xié)同作用，非奈利酮通過抗炎抗纖維化發(fā)揮作用，中藥則兼具補氣益血及抗纖維化功效，二者聯(lián)合相得益彰。但需注意，中草藥聯(lián)合非奈利酮時高鉀血癥風(fēng)險難以回避，臨床應(yīng)在辨證基礎(chǔ)上選用含鉀量較低的藥物，以減少高鉀血癥的發(fā)生。在人群推薦方面，徐建龍教授建議，搭配健脾補腎益氣類中藥可減輕非奈利酮可能引起的低血壓反應(yīng)。適用人群主要包括糖尿病腎病、IgA腎病等。他強調(diào)，非奈利酮越早使用獲益越大，但在臨床實踐中仍需關(guān)注其醫(yī)保適應(yīng)癥的限制。
馬艷紅 教授 ：
糖尿病腎病患者數(shù)量眾多，隨著病程進展，尿蛋白升高往往提示早期腎臟損傷，是腎臟疾病的獨立危險因素。因此，應(yīng)關(guān)口前移，早期干預(yù)蛋白尿，實現(xiàn)早期達標，對遠期心腎獲益具有重要影響。中醫(yī)治療注重宏觀調(diào)態(tài)，能夠彌補西醫(yī)精細化治療的不足，二者結(jié)合為腎臟疾病管理提供了更廣闊的思路。非奈利酮在改善微循環(huán)、抗纖維化方面應(yīng)用廣泛，而中醫(yī)則側(cè)重于原發(fā)病的調(diào)控，包括血壓、血糖、血脂及心臟功能的綜合管理。非奈利酮目前最多應(yīng)用于糖尿病腎病患者，慢性腎臟病合并心血管疾病的適應(yīng)癥尚未列入醫(yī)保說明書。臨床應(yīng)用過程中需重點關(guān)注血鉀水平，并加強患者健康宣教，指導(dǎo)合理飲食。
王悅芬 教授 ：
蛋白尿治療難度較大，免疫抑制劑在臨床中發(fā)揮著重要作用。她分享了典型病例：一例患者采用中藥聯(lián)合非奈利酮治療后，蛋白尿顯著下降，病情得到緩解，充分體現(xiàn)了非奈利酮的抗炎作用。另一例為復(fù)發(fā)患者，表現(xiàn)為大量蛋白尿伴重度水腫，經(jīng)利尿劑、非奈利酮與中藥聯(lián)合治療后，水腫逐漸消退，蛋白尿下降，相關(guān)抗體指標亦逐步恢復(fù)正常。此外，IgA腎病患者應(yīng)用非奈利酮聯(lián)合中藥同樣取得良好療效。王悅芬教授進一步指出，該聯(lián)合治療策略尤其適用于以下人群：感染風(fēng)險高、存在低蛋白血癥、不適宜使用免疫抑制劑，以及心腎共病患者。
張錦 教授 ：
非奈利酮在降低尿蛋白方面效果明確，只要患者不存在禁忌癥，應(yīng)盡早啟用、不宜輕易停藥，長期應(yīng)用對患者心腎獲益顯著。她強調(diào)，早期干預(yù)蛋白尿是實現(xiàn)心腎保護的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，非奈利酮通過抗炎抗纖維化機制，為慢性腎臟病患者提供了重要的治療選擇。同時，張錦教授也提到，臨床應(yīng)用中需關(guān)注醫(yī)保適應(yīng)癥的限制以及血鉀水平的管理。非奈利酮雖高鉀風(fēng)險較傳統(tǒng)藥物低，但仍需定期監(jiān)測血鉀、腎功能及尿蛋白變化，確保治療安全。她建議，在聯(lián)合用藥過程中，應(yīng)結(jié)合患者具體情況個體化調(diào)整方案，在追求療效的同時兼顧安全性。
謝院生 教授 ：
謝教授對本次會議總結(jié)指出，從“腎病月月壇”到“醫(yī)學(xué)月月談”，本次會議收獲頗豐，每一次學(xué)術(shù)交流都帶來新的啟發(fā)與思考。他強調(diào)：
1、糖尿病腎病是終末期腎病的主要病因，尤其是經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)。
2、蛋白尿不僅是腎臟損傷的標志，也是腎臟病加重及心血管損害增多的危險因素。因此，降低蛋白尿?qū)μ岣呋颊叩纳钯|(zhì)量和生存率至關(guān)重要，這既是臨床工作的重要任務(wù)，也是值得深入研究的科學(xué)問題。
3、在蛋白尿管理策略方面，要結(jié)合疾病的病理生理。腎臟炎癥和纖維化是腎臟病進展的主要病理改變。RAS活化和鹽皮質(zhì)激素受體（MR）過度激活可以導(dǎo)致蛋白尿和腎臟的炎癥及纖維化，高鹽飲食可以導(dǎo)致MR的過度活化，因此低鹽飲食、抑制鹽皮質(zhì)激素受體的過度活化非常重要。
4、非奈利酮是一種新型非甾體類MR拮抗劑，因分子結(jié)構(gòu)優(yōu)化，可以高選擇性地與MR結(jié)合，抑制炎癥和纖維化，對腎和心具有保護作用。因不與雄激素、雌激素等結(jié)合，導(dǎo)致乳腺增生、高鉀血癥的發(fā)生率比傳統(tǒng)的甾體類MR拮抗劑要低。
5、合理使用非奈利酮。（1）嚴格掌握非奈利酮的適應(yīng)證和禁忌證。適應(yīng)證：①糖尿病合并的慢性腎臟病；②輕度心功能不全；③不合并糖尿病的慢性腎臟病（在患者知情同意的基礎(chǔ)上探索使用）。禁忌證：①對本藥過敏者；②血鉀 >5.5mmol/L 或eGFR<25ml/min/1.73m2的初始治療的患者；③正在使用CYP3A4強抑制劑藥物（如伊曲康唑、克拉霉素、利托那韋等）的患者。（2）根據(jù)eGFR和血鉀情況調(diào)節(jié)非奈利酮的用法用量，如果eGFR>60ml/min/1.73m2，血鉀<5.0mmol/L, 非奈利酮20mg/d；如果eGFR 25-60ml/min/1.73m2，非奈利酮10mg/d開始。用藥期間，嚴密檢測血鉀、血肌酐（eGFR）。（3）非奈利酮可與RASi聯(lián)合使用，加強對蛋白尿的控制，但需注意血鉀管理；與SGLT2i聯(lián)合使用，可以降低高血鉀的風(fēng)險；其他藥物的聯(lián)合應(yīng)用仍在探索中。與中藥聯(lián)合使用時，應(yīng)關(guān)注中藥是否含鉀，警惕高鉀血癥風(fēng)險，并定期監(jiān)測血鉀、血肌酐及血壓變化，根據(jù)情況及時減藥或停藥，確保患者安全始終放在第一位。
最后，謝院生教授對會議執(zhí)行主席、主持人、各位講者、討論嘉賓、與會聽觀眾、會務(wù)工作人員的積極參與表示衷心感謝，并期待未來更多高質(zhì)量的學(xué)術(shù)交流。
下期內(nèi)容更精彩，期待我們下次再相聚！
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