2024年9月10日，由北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)舉辦的《腎病月月壇（第29期）——淋巴瘤及其腎損害的診治》于線上成功舉行。本次論壇由北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)主任委員、北京中西醫(yī)結(jié)合腎臟疑難病會(huì)診中心主任、北京大學(xué)航天中心醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師特聘教授、解放軍總醫(yī)院及南開(kāi)大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士生導(dǎo)師謝院生教授擔(dān)任大會(huì)主席，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院吳潔教授、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院邢國(guó)蘭教授作為講課嘉賓，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院姚麗教授、四川省人民醫(yī)院李貴森教授、四川大學(xué)華西醫(yī)院胡章學(xué)教授、空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（唐都醫(yī)院）劉宏寶教授以及陜西省中醫(yī)醫(yī)院于小勇教授作為本次大會(huì)的討論嘉賓。
致辭嘉賓謝院生教授
謝教授代表北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)、北京中西醫(yī)結(jié)合腎臟疑難病會(huì)診中心以及一味書(shū)院對(duì)各位專家、各位同仁及各位朋友參加第29期“腎病月月壇”的學(xué)術(shù)交流活動(dòng)表示熱烈的歡迎和衷心的感謝。
謝教授簡(jiǎn)單介紹了“腎病月月壇”的歷史，“腎病月月壇”是在2022年5月新冠疫情防控期間開(kāi)始的線上學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，每個(gè)月第3周的周二晚上19:30-21:30開(kāi)展，其形式是講座與討論相結(jié)合；每期一個(gè)主題，已完成的主題包含膜性腎病及其并發(fā)癥、風(fēng)濕性疾病腎損害、遺傳性腎病的中西醫(yī)結(jié)合診治等。
今天的主題是淋巴瘤及其腎損害的診治，很榮幸邀請(qǐng)到了在該領(lǐng)域有很深造詣的專家，包括血液病專家、臨床腎臟病專家、腎臟病理專家、中醫(yī)和西醫(yī)專家，都是一線非常有經(jīng)驗(yàn)的科主任，一起進(jìn)行學(xué)術(shù)講座、點(diǎn)評(píng)與討論。
演講嘉賓吳潔教授
講題：淋巴瘤的中西醫(yī)診治
中醫(yī)辨證論治在淋巴瘤全病程治療中具有不可忽視的作用
吳潔教授為論壇帶來(lái)了“淋巴瘤的中西醫(yī)診治”的精彩報(bào)告。首先通過(guò)一個(gè)中西醫(yī)協(xié)同救治淋巴瘤患者的病例，證實(shí)了中醫(yī)藥在淋巴瘤治療的減毒增效、提高生存質(zhì)量及延長(zhǎng)壽命等方面起到了重要的作用。隨后吳教授概述了淋巴瘤的診斷與治療。淋巴瘤是一組起源于淋巴結(jié)或淋巴組織的惡性血液系統(tǒng)腫瘤，涉及B細(xì)胞、T細(xì)胞及NK細(xì)胞的異常增殖分化及惡性演變，分為霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL），其發(fā)病率正呈逐年上升趨勢(shì)，后者是前者的近10倍。淋巴瘤的病因包括病毒和細(xì)菌感染、免疫缺陷或免疫性疾病等。無(wú)痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大是淋巴瘤最為突出的臨床表現(xiàn)。組織病理檢查是淋巴瘤確診和分型的金標(biāo)準(zhǔn)，體格檢查要關(guān)注淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域，包括韋氏環(huán)及肝脾大小，影像學(xué)首選PET-CT。淋巴瘤病理分型眾多，疾病侵襲性及特點(diǎn)各異，了解各類型淋巴瘤生物學(xué)行為特點(diǎn)，對(duì)制定中醫(yī)治療策略十分關(guān)鍵。國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的淋巴瘤分期標(biāo)準(zhǔn)包括I期~IV期。現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為淋巴瘤病機(jī)根本是本虛者，責(zé)之脾腎。各醫(yī)家認(rèn)為淋巴免疫系統(tǒng)與腎關(guān)系密切，脾氣虧虛貫穿病程始終，正氣虧虛主要體現(xiàn)為脾腎虧虛證和肝腎陰虛證。病機(jī)關(guān)鍵是標(biāo)實(shí)者，責(zé)之痰、瘀、毒互結(jié)，阻滯三焦氣機(jī)。病位所及主要是少陽(yáng)三焦，樞機(jī)不利，痰瘀毒停滯膠結(jié)。淋巴瘤中醫(yī)全程治療策略依據(jù)疾病進(jìn)展規(guī)律，初期邪盛，晚期正衰，不同時(shí)期的治療重點(diǎn)不同；依據(jù)西醫(yī)治療方式，放療前，放化療間期，放化療后應(yīng)該采取不同治療原則；依據(jù)年齡長(zhǎng)幼，氣血盛衰，年壯者氣血盛；依據(jù)時(shí)令節(jié)氣，隨證治之，外感內(nèi)傷，互相影響，察歲時(shí)，防外感。初始確診階段、靶向+放化療階段、自體/外周血造血干細(xì)胞移植/CAR-T治療、挽救/疾病終末期，這四個(gè)時(shí)期尤應(yīng)注重中西醫(yī)結(jié)合治療。接著吳教授詳盡地講述了中醫(yī)辨證論治對(duì)應(yīng)的證候特征及治療原則以及方藥選擇等。吳教授又概述了淋巴瘤腎損害的診治。最后，吳教授針對(duì)中醫(yī)藥在惡性淋巴瘤治療的不足、優(yōu)勢(shì)以及未來(lái)潛力方面進(jìn)行了啟發(fā)性的思考。
演講嘉賓邢國(guó)蘭教授
講題：淋巴瘤相關(guān)腎損害
臨床病理表現(xiàn)多樣化的淋巴瘤腎損害，需仔細(xì)甄別并注重MDT協(xié)作
邢國(guó)蘭教授講授了淋巴瘤相關(guān)腎損害，從淋巴瘤概述、淋巴瘤相關(guān)的腎損害、原發(fā)性腎淋巴瘤（PRL）及淋巴瘤治療相關(guān)腎損害四個(gè)方面進(jìn)行了詳盡且系統(tǒng)地講解。通過(guò)分享一例入院診斷為消瘦待查、雙腎體積增大查因的病例，最后診斷為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤浸潤(rùn)腎損傷的患者的診療過(guò)程。淋巴瘤發(fā)病率是血液腫瘤之首，目前分類達(dá)百余種。EB病毒感染和自身免疫性疾病（干燥綜合征）病人中淋巴瘤發(fā)病率較一般人高。里-施（R-S）細(xì)胞是HL的獨(dú)特病理特征，也是區(qū)別NHL的重要病理特征。淋巴瘤腎損害的表現(xiàn)十分多樣化，腎臟損傷可以是惡性腫瘤細(xì)胞本身浸潤(rùn)引起，也可是腫瘤細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子及免疫球蛋白產(chǎn)物引起，及治療藥物導(dǎo)致的并發(fā)癥等，引發(fā)的疾病包括急性腎損傷（AKI）、CKD、腎小球疾病、間質(zhì)小管腎病及腎血管疾病等。急性腎小管壞死、間質(zhì)小管病及MPGN是淋巴瘤所致腎性AKI的最常見(jiàn)原因。根據(jù)病理特點(diǎn)分為腎間質(zhì)浸潤(rùn)型和腎小球浸潤(rùn)型，前者約占80%，后者多數(shù)患者腎臟大小正常，蛋白尿較顯著。腎臟病理表現(xiàn)，HL最常見(jiàn)的是微小病變性腎病（MCD），其次是FSGS；NHL首位的是膜增生樣腎小球腎炎伴或不伴冷球蛋白腎臟沉積及淀粉樣變性腎病。HL相關(guān)MCD與HL病程密切相關(guān)，HL治療有效時(shí)，腎病綜合征可同時(shí)緩解，有HL病史的患者出現(xiàn)腎病綜合征或腎病綜合征復(fù)發(fā)時(shí)，需警惕HL的復(fù)發(fā)。有研究顯示，在HL之前出現(xiàn)的MCD患者表現(xiàn)出高頻率的激素抵抗和依賴（65%），當(dāng)MCD患者表現(xiàn)為激素依賴或抵抗時(shí)，需排查淋巴瘤。臨床需注意藥物如甲氨蝶呤相關(guān)霍奇金淋巴瘤引起的MCD。NHL的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤累及腎臟多見(jiàn)于直接浸潤(rùn)導(dǎo)致腎功能不全，伴發(fā)NS少見(jiàn)；部分病例可表現(xiàn)NS合并AKI，病理表現(xiàn)為繼發(fā)膜性腎病伴腎間質(zhì)小到中等大小的惡性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。隨后，邢教授又分享了多個(gè)相關(guān)案例。診斷PRL需符合只有腎臟首發(fā)且病理證實(shí)為淋巴瘤，PET-CT證實(shí)無(wú)腎外臟器或淋巴結(jié)受侵，骨髓、血象無(wú)異常，以及發(fā)現(xiàn)腎臟淋巴瘤≥3個(gè)月后無(wú)腎外其他部位淋巴瘤發(fā)生。
最后，邢教授期望淋巴瘤相關(guān)腎損害的診治臨床大夫提高警惕以免誤漏診，診斷治療的全過(guò)程需要重視多學(xué)科的協(xié)作。
【專家觀點(diǎn)薈萃】
姚麗 教授 ：
淋巴瘤分型很多，臨床表現(xiàn)多種多樣；淋巴瘤對(duì)腎臟的損害不管是臨床表現(xiàn)還是病理改變也是多種多樣，這類疾病的診療對(duì)于臨床醫(yī)生是非常大的挑戰(zhàn)。現(xiàn)在慢性腎臟病和腫瘤都屬于高發(fā)疾病，腫瘤的治療例如針對(duì)PD-1、PD-L1免疫治療等引起的腎臟損害并不少見(jiàn)。不論是感染還是免疫系統(tǒng)失衡，既可以引起淋巴瘤，也可以引起腎臟損傷，提示腫瘤和腎臟損傷存在某種內(nèi)在聯(lián)系。姚教授認(rèn)為如果患者診斷了淋巴瘤，一定要第一時(shí)間了解患者的腎功能水平，治療過(guò)程要注意對(duì)腎臟的保護(hù)，盡量使用對(duì)腎臟損害較小的藥物。姚教授請(qǐng)教吳教授，是否有推薦的中成藥可以幫助預(yù)防淋巴瘤藥物治療所引起的腎損傷？
淋巴瘤包括治療淋巴瘤的藥物對(duì)于腎臟的損害機(jī)制非常復(fù)雜，淋巴瘤本身可能分泌某些細(xì)胞因子或形成某些異常蛋白，作為抗原再刺激機(jī)體產(chǎn)生自身抗體、形成免疫復(fù)合物沉積在腎臟引起腎臟損害；藥物對(duì)腎小球、腎小管、間質(zhì)、血管都有可能造成損害；不同的腎臟損害例如單克隆免疫球蛋白病以及淀粉樣病變等的治療方案是不一樣的。姚教授建議在治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)腎功能的變化，一旦出現(xiàn)問(wèn)題必要時(shí)可以行腎活檢病理檢查，對(duì)于淋巴瘤腎臟損害的診斷和治療非常重要。如果是免疫相關(guān)腎臟疾病，除了基礎(chǔ)治療之外，還需要進(jìn)行免疫相關(guān)治療，這就和淋巴瘤的治療有一定的交叉性。比如rchop治療方案，利妥昔單抗，環(huán)磷酰胺對(duì)免疫相關(guān)腎臟疾病都有治療效果。所以在選擇治療方案時(shí)應(yīng)該同時(shí)兼顧腎臟病以及淋巴瘤。高度懷疑某些藥物引起腎臟損傷時(shí)，減停藥或用腎毒性較小的藥物非常有必要。
最后姚教授強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科合作對(duì)這類疾病的重要性，包括腫瘤、血液、腎臟以及中醫(yī)科等學(xué)科的合作會(huì)幫更好的管理淋巴瘤相關(guān)的腎臟損害。
Q：哪些中成藥可以幫助預(yù)防淋巴瘤藥物治療所引起的腎損傷？
A：吳潔教授：特別推薦百令膠囊和金水寶片，這兩種藥的成分都是冬蟲(chóng)夏草的菌絲，只不過(guò)一個(gè)是膠囊，一個(gè)是片劑，可以根據(jù)患者的服藥習(xí)慣進(jìn)行推薦，吳教授個(gè)人更推薦金水寶片，因?yàn)閮r(jià)格相對(duì)更實(shí)惠，服用也更加方便。除此之外，健脾益腎顆粒也是一個(gè)選擇，雖然說(shuō)明書(shū)上需要有化療骨髓抑制的診斷時(shí)才可以使用，但是從中醫(yī)的治則治法上益腎的藥物對(duì)腎損害都是有改善和治療作用的，也是相對(duì)比較溫和的，并且這類藥本身都是相對(duì)安全，不具有腎毒性的。而很多患者和專家所擔(dān)心的：服用中藥是否會(huì)造成腎損害，在臨床中就需要盡可能的避免使用有明確腎毒性的藥物。
李貴森 教授 ：
李貴森教授分享了自己的觀點(diǎn)：淋巴瘤治療過(guò)程中的確存在對(duì)腎臟產(chǎn)生負(fù)面影響的風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)淋巴瘤本身也會(huì)對(duì)腎臟造成潛在損害。目前的研究正在探討各種機(jī)制，如分泌的完整或不完整的抗體、腫瘤細(xì)胞對(duì)腎臟組織的直接浸潤(rùn)等等其他機(jī)制。此外，關(guān)于MCD（微小病變型腎病）的發(fā)生機(jī)制仍存疑問(wèn)，盡管有些研究表明可能存在nephrin體參與其中，但仍需進(jìn)一步探究nephrin抗體與足細(xì)胞之間的關(guān)系等等。另外關(guān)于不同患者使用無(wú)論是新型還是初始的抗CD20藥物效果會(huì)出現(xiàn)較大差異，并且MCD患者的療效相對(duì)較差，考慮到患者的身體差異、不同淋巴瘤特性以及各自產(chǎn)生的蛋白質(zhì)種類存在差異，這可能導(dǎo)致對(duì)同一類抗CD20藥物產(chǎn)生不同的反應(yīng)效果。特別是對(duì)于出現(xiàn)MCD的患者來(lái)說(shuō)，他們的腎臟功能受到影響，可能會(huì)影響藥物的有效吸收和利用，從而導(dǎo)致治療效果下降。因此，李貴森教授考慮是否可以通過(guò)監(jiān)測(cè)CD20的藥物濃度并據(jù)此結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，因?yàn)橐环矫婧芏嗨幬锸峭ㄟ^(guò)蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)的，而蛋白的濃度存在差異就會(huì)導(dǎo)致藥物到達(dá)靶細(xì)胞的濃度不同，另一方面腫瘤本身也會(huì)產(chǎn)生一些異常蛋白，這些蛋白是否也可能會(huì)造成療效的差異，因此建議通過(guò)藥物濃度檢測(cè)以提高療效并減少副作用。
胡章學(xué) 教授 ：
胡章學(xué)教授提出雖然中醫(yī)中藥在淋巴瘤治療中的一定的療效，中醫(yī)中藥在腫瘤相關(guān)腎損傷方面的應(yīng)用則較少涉及，雖有所研究，但仍有很多領(lǐng)域有待開(kāi)發(fā)。隨后胡教授從三個(gè)不同的方向詮釋與血液科多學(xué)科合作的重要性：
第一，淋巴瘤腎損傷的識(shí)別和處理，需要關(guān)注血液病理。淋巴瘤腎損傷的診斷，除了MGRS，還需要注意淋巴瘤直接浸潤(rùn)，間質(zhì)大片異型淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)容易引起診斷醫(yī)生的重視，對(duì)于小片狀、均一、異型的浸潤(rùn)也需要關(guān)注。除了間質(zhì)浸潤(rùn)，還需要關(guān)注腎小球腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，如血管內(nèi)淋巴瘤。在腎臟病理診斷過(guò)程中，除了比較常見(jiàn)的MGRS等表現(xiàn)之外，還必須關(guān)注大病理腎臟損害的特點(diǎn)。
第二，要重視MGRS來(lái)源的搜尋。淋巴增殖性疾病和漿細(xì)胞病均可導(dǎo)致腎臟損傷，出現(xiàn)MGRS。不同的疾病來(lái)源，其治療方向截然不同。因此，在診治MGRS時(shí)，需要與血液學(xué)等多個(gè)學(xué)科緊密合作，采用多種手段明確MGRS來(lái)源。理解這一特性有助于提高診療效率，并有助于制定更精確的治療方案。
第三，淋巴瘤對(duì)腎臟的影響，淋巴瘤對(duì)腎臟組織直接浸潤(rùn)以及增大的淋巴結(jié)壓迫輸尿管導(dǎo)致的梗阻性腎病常見(jiàn)。淋巴瘤尸檢病例中，NHL的腎臟浸潤(rùn)率可達(dá)47%。淋巴瘤腎臟浸潤(rùn)導(dǎo)致高血壓、少尿和血肌酐升高，少部分可表現(xiàn)為急性腎功能衰竭，但是77%的腎臟受累患者生前癥狀輕微，易被忽視。對(duì)于腎臟科醫(yī)生而言，正確識(shí)別這些癥狀并對(duì)病因進(jìn)行有效追溯具有重要意義。
劉宏寶 教授 ：
劉宏寶教授認(rèn)為對(duì)于腎科醫(yī)生來(lái)說(shuō)淋巴瘤相關(guān)性腎損害關(guān)鍵在于及時(shí)診斷。研究顯示，經(jīng)腎活檢確診的腎淋巴瘤病例中，約三分之二患者在腎活檢前缺乏結(jié)外淋巴瘤受累體征而沒(méi)有考慮是腫瘤。對(duì)于臨床表現(xiàn)典型的病例，如腎臟增大、伴有淺表淋巴結(jié)腫大，存在尿檢異常甚至腎功能不全的患者，一般都會(huì)進(jìn)行淋巴結(jié)活檢和腎穿刺活檢進(jìn)行病理診斷。除腎臟增大之外，鄰近腹膜后淋巴瘤侵犯也可能提示淋巴瘤性腎臟浸潤(rùn)。對(duì)于腎臟不存在腫塊的患者，通過(guò)PET或CT檢查發(fā)現(xiàn)腎臟中氟[18F]脫氧葡糖攝取增加可以協(xié)助診斷。
一般情況下，腎臟中淋巴瘤浸潤(rùn)相關(guān)性急性腎損傷（AKI）分為間質(zhì)型浸潤(rùn)和腎小球內(nèi)浸潤(rùn)。間質(zhì)型浸潤(rùn)可見(jiàn)于所有級(jí)別淋巴瘤和多發(fā)性骨髓瘤，多顯示單側(cè)或雙側(cè)腎臟增大；間質(zhì)淋巴瘤細(xì)胞壓迫腎小管和管周毛細(xì)血管，導(dǎo)致腎小管阻塞和腎小球后血管阻力增加，臨床上可表現(xiàn)為AKI；低度間質(zhì)性淋巴瘤如果不進(jìn)行免疫組化檢查，偶爾會(huì)被忽視或誤診為間質(zhì)性腎炎。腎小球內(nèi)浸潤(rùn)常見(jiàn)于血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤，通常腎臟不增大；淋巴瘤細(xì)胞僅位于腎小球和腎小管周圍毛細(xì)血管內(nèi)，而不涉及間質(zhì)；臨床上通常表現(xiàn)為腎病范圍的蛋白尿，伴有或不伴有血尿和腎功能不全。既往我們遇到一個(gè)病例，被確診為新冠感染的患者出現(xiàn)高熱、雙重腎臟明顯增大，淋巴結(jié)腫大和肌酐升高（427 μmol/L），通過(guò)淋巴結(jié)活檢和骨髓活檢均未提示淋巴瘤，經(jīng)兩次腎活檢均提示為腎臟彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，給予4次R-CHOP方案和3次R-GDP方案治療后，目前血肌酐維持在80μmol/L左右。因此，對(duì)于考慮淋巴瘤腎損害的患者，淋巴結(jié)活檢是診斷和分型的金標(biāo)準(zhǔn)；但伴發(fā)尿檢異常或AKI，推薦腎活檢明確診斷；治療以淋巴瘤為主，腎臟治療為輔，腎功能衰竭者可予以透析治療。
于小勇 教授 ：
于小勇教授認(rèn)為對(duì)于有淋巴瘤既往病史的患者，當(dāng)他出現(xiàn)蛋白尿，血尿，腎功能異常的時(shí)候，或出現(xiàn)溶瘤綜合征的時(shí)候，腎臟科醫(yī)生容易想到是淋巴瘤治療所引起來(lái)的。淋巴瘤引起的腎損害是和免疫相關(guān)的，它的隱蔽性比較強(qiáng)。當(dāng)患者以腎臟損害首診，且患者淋巴瘤的全身表現(xiàn)不突出，也沒(méi)有到過(guò)血液科去救治的，腎臟科的醫(yī)生經(jīng)過(guò)病理穿刺發(fā)現(xiàn)病理改變，可能是個(gè)微小病變或者是個(gè)FSGS或者是個(gè)膜增，在這種情況下，可能就會(huì)給腎臟科的醫(yī)生在診斷上有一定的挑戰(zhàn)性。這時(shí)就還需要從一些臨床表現(xiàn)、癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等去捕捉淋巴瘤全身的系統(tǒng)性的一些表現(xiàn)。對(duì)于一些腫大的淋巴結(jié)，這就需要綜合起來(lái)，結(jié)合病理進(jìn)行甄別。通過(guò)大病理的醫(yī)生、血液科的醫(yī)生等多學(xué)科的會(huì)診來(lái)最終對(duì)患者進(jìn)行診斷。
關(guān)于淋巴瘤腎損害的治療，首要治療措施仍是針對(duì)淋巴瘤本身的病因，而非單純聚焦于腎臟科的專業(yè)治療。同時(shí)，在復(fù)雜病例中，對(duì)腎臟損害不明確的藥物，不論是西藥或者中藥，因?yàn)閺?fù)雜的背景和環(huán)境可能導(dǎo)致出現(xiàn)一些藥物相互作用，因此用藥就需要非常慎重。
最后，謝院生教授對(duì)本次論壇進(jìn)行了總結(jié)：
1、淋巴瘤分類很復(fù)雜： 淋巴瘤是起源于淋巴結(jié)和淋巴組織的惡性的腫瘤，根據(jù)病理學(xué)特點(diǎn)主要分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，依據(jù)侵襲程度分為惰性淋巴瘤、侵襲性淋巴瘤和高度侵襲性淋巴瘤。淋巴瘤的分類很復(fù)雜，不同類型的淋巴瘤有不同的臨床表現(xiàn)、分期和治療原則。
2、哪些臨床表現(xiàn)提示患者為淋巴瘤？當(dāng)患者表現(xiàn)出無(wú)痛性、多部位比較大的淋巴結(jié)腫大，并伴有不明原因的發(fā)熱、盜汗、體重下降或其他全身癥狀（如乏力）時(shí)，應(yīng)高度懷疑淋巴瘤的可能性。實(shí)驗(yàn)室檢查如發(fā)現(xiàn)血沉加快、血清IgM增高等，再進(jìn)一步通過(guò)PET-CT等影像學(xué)檢查，必要時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)活檢等確診。
3、淋巴瘤腎損害的臨床表現(xiàn)多種多樣：可能出現(xiàn)急性腎損傷、慢性腎臟病、腎病綜合征樣的表現(xiàn)，也可能表現(xiàn)為急性腎小管壞死、急性間質(zhì)性腎炎、以及血栓性微血管病（TMA）等表現(xiàn)。不管是哪種類型的表現(xiàn)，都需要查找其發(fā)生的原因，比如腎臟淀粉樣變、冷球蛋白血癥腎損害等，如果出現(xiàn)這些腎臟病例改變，要反推是否存在特定類型的淋巴瘤，如B淋巴細(xì)胞瘤、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤以及外周T細(xì)胞淋巴瘤等。
4、淋巴瘤相關(guān)腎損害可以通過(guò)腎活檢進(jìn)行診斷：腎活檢不僅可以明確腎臟病理狀況及損傷程度，還能指導(dǎo)治療決策。淋巴瘤可能導(dǎo)致多種類型的腎損害，如彌漫或局灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)腎臟（注意是否有CD30侵潤(rùn)，有時(shí)需要請(qǐng)大病理的專家和血液科的專家會(huì)診）、膜增生腎小球腎炎樣改變、膜性腎病和微小病變，以及急性腎小管壞死和急性間質(zhì)性腎炎。尤其是激素抵抗的微小病變、繼發(fā)性的膜性腎病（腎組織IgG1升高為主，IgG4升高不明顯，或者THSD7A或NELL1抗原抗體陽(yáng)性），針對(duì)這些情況，需反推腎臟損害的原因并進(jìn)行相應(yīng)的檢查，注意排除是否有淋巴瘤的存在。
5、淋巴瘤引發(fā)腎臟損害的機(jī)制：包括淋巴瘤直接侵潤(rùn)腎臟、淋巴結(jié)壓迫導(dǎo)致輸尿管梗阻、細(xì)胞因子和抗原抗體補(bǔ)體所致的免疫損傷、代謝異常（如溶瘤綜合征）以及某些抗腫瘤藥物（甲氨蝶呤、免疫檢查點(diǎn)抑制劑、CAR-T等）的腎損害等。
6、淋巴瘤相關(guān)腎損害的治療：主要就是病因治療，即對(duì)淋巴瘤的治療。而在淋巴瘤的診療過(guò)程中，血液腫瘤科和腎科等多學(xué)科合作、中西醫(yī)結(jié)合具有顯著優(yōu)勢(shì)，尤其是在惰性淋巴瘤和淋巴瘤復(fù)發(fā)或化療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重副作用時(shí)，中醫(yī)中藥可以起到減毒增效的作用。中醫(yī)注重扶正祛邪、標(biāo)本兼治，既能通過(guò)外部藥物，如百令膠囊和金水寶片扶正，也可通過(guò)調(diào)整患者體內(nèi)的各種平衡，激活或增強(qiáng)機(jī)體內(nèi)部抵抗力和免疫力，減少化療帶來(lái)的副作用，從而實(shí)現(xiàn)更好的治療效果，提高患者的生活質(zhì)量。
總結(jié)過(guò)后，謝教授對(duì)所有與會(huì)的講者、點(diǎn)評(píng)討論嘉賓、聽(tīng)眾及工作人員表示誠(chéng)摯的感謝，感謝講者及點(diǎn)評(píng)嘉賓的無(wú)私分享，感謝工作人員的辛苦付出。至此，本期論壇成功落下帷幕。
下期內(nèi)容更精彩，期待我們相聚于2024年10月15日晚7:30 “腎病月月壇”第30期。
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風(fēng)濕月月壇（第12期）| 狼瘡腎炎的診治進(jìn)展 
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